Formulaire d’aide financière | Fondation DI-TSA de Montréal

SECTION 1 - Usager

Prénom

Nom de famille

Sexe

Date de naissance

L'usager a-t-il déjà reçu une aide financière de la Fondation ?
NonOui

Année

Montant reçu ($)

Situation résidentielle de l'usager
Famille naturelleAppartementMilieu substitut (RI-RAC-RTF)

Adresse de l'usager

Ville

Code Postal

Numéro de téléphone

Adresse courriel

SECTION 2 - À remplir uniquement pour l'usager résident en famille naturelle

Nom du parent

Adresse

Ville

Code postal

Numéro de téléphone

Adresse courriel

Revenus familiaux

SECTION 3 - Aide financière

Montant d'aide financière demandée ($)
Description du projet

En quoi ce projet améliorera la qualité de vie, la participation sociale et l'inclusion de l'usager ? (Ajouter
pièces justificatives)

Ce besoin est-il lié au plan d'intervention de l'usager ?
NonSi oui, expliquez

Expliquez

Autres sources de financement

Assurance privée
OuiNon

Autre organisme / fondation
OuiNon

Autres sources
OuiNon

Calcul de la demande d'aide financière

A. Estimation du coût de l'équipement ou service
B. Autres sources de financement

C. Contribution de l'usager, de la famille, des proches, etc...
D. Validation de l'estimation (Ligne A - Ligne B - Ligne C)

SECTION 4 - Information du ou des demandeurs

Demande présentée par

Occupation

Date

Courriel

Numéro de téléphone

Demande endossée par

Courriel de l'endosseur

SECTION 5 - Révision

Veuillez indiquer le mode de versement souhaité

Courriel pour le virement

Spéciment chèque

Je déclare être la personne désignée pour remplir le présent formulaire et atteste que les renseignements fournis sont exacts et complets.
J'ai annexé les pièces-jointes demandées (optionnel)
J'ai pris connaissance du cadre de référence et des conditions de demande d'aide financière